Comment prévenir la fraude aux sinistres grâce à l'automatisation et à l'authentification des documents ?

La prévention de la fraude est un combat permanent pour les assureurs - et les demandes d'indemnisation sont une cible privilégiée pour la tromperie. En outre, la fraude est aujourd'hui plus difficile à repérer car les pièces justificatives des sinistres sont de plus en plus souvent sous forme numérique, plus facile à manipuler et à falsifier. En outre, la technologie pousse le traitement direct et l'automatisation à de nouveaux niveaux, ce qui signifie que des anomalies peuvent passer inaperçues dans la recherche d'une plus grande rapidité.

Naturellement, les assureurs et leurs clients souhaitent tous deux des solutions rapides lorsqu'une demande d'indemnisation est déposée. Toutefois, la rapidité doit être compensée par une sécurité renforcée, car les fraudeurs sont de plus en plus habiles à exploiter les vulnérabilités de la numérisation et à trouver de nouveaux moyens de présenter de fausses demandes d'indemnisation. Si la technologie numérique et l'automatisation des documents sont à la fois une force et une faiblesse pour les entreprises, comment les assureurs peuvent-ils maximiser les avantages de la numérisation tout en réduisant les risques ?

La nécessité de combiner rapidité et sécurité est le défi relevé par Fortiro, une fintech qui a d'abord fait partie de PwC Australia avant d'être scindée pour former une société distincte avec une plateforme appelée Protect. Les clients de Fortiro sont des entreprises de services financiers, notamment de grandes banques, des assureurs, des sociétés de paiement et des prêteurs.

"Nous sommes une société de logiciels qui se concentre sur la vérification des documents financiers", explique Sean Quagliani, PDG de Fortiro. "Les informations financières sont souvent vulnérables à la fraude, et la preuve de revenu est une exigence importante dans tous les services financiers - une exigence qui peut être falsifiée pour frauder les banques et les autres fournisseurs de services financiers.

Comme l'explique M. Quagliani, la vérification des documents financiers présente un intérêt évident pour les assureurs, et l'assurance-vie est un cas d'utilisation évident, car les équipes chargées des sinistres doivent déterminer la véracité des revenus avant d'autoriser les versements. Les vérifications manuelles prennent du temps et sont sujettes à l'erreur humaine. Les assureurs ont donc besoin d'un meilleur moyen d'identifier rapidement et précisément les demandes suspectes, en se basant sur les caractéristiques des informations financières fournies.

"Les documents peuvent être évalués sur un large éventail d'éléments pour en déterminer l'authenticité", explique M. Quagliani. "Par exemple, y a-t-il des polices de caractères étranges et des fautes d'orthographe, ou la mise en page est-elle inhabituelle ou mal formatée ?

Cette "vision médico-légale" s'appuie sur un ensemble de technologies capables de scanner et d'analyser le contenu des documents. Il s'agit notamment de l'intelligence artificielle, de la reconnaissance optique des caractères, de l'analyse détaillée des images et du traitement du langage naturel. Ensemble, lorsqu'elles sont exploitées pour une tâche spécifique - dans ce cas, pour authentifier les données financières via la plateforme Fortiro Protect - ces technologies peuvent aider à résoudre rapidement les réclamations tout en renforçant la sécurité.

"En éliminant les mauvais éléments, la technologie permet d'accélérer les bons", explique M. Quagliani. "La plupart des gens font ce qu'il faut, et environ 97 % des documents que nous traitons n'ont rien de suspect. Cela signifie que la grande majorité des documents traités peuvent être traités plus rapidement, car ils n'ont pas besoin d'être revérifiés ou ralentis du point de vue de l'examen des documents".

M. Quagliani explique que le logiciel peut effectuer plus de 70 contrôles de fraude, en analysant la présentation, le contenu et la construction numérique des documents. En utilisant des règles basées sur l'IA, les évaluateurs de sinistres peuvent établir des profils allant de l'apparence d'un document à la terminologie utilisée, en passant par les métadonnées et l'historique numérique d'un document.

"Les évaluateurs peuvent décortiquer tous les attributs d'un document", explique M. Quagliani, "et identifier des modèles et des tendances de fraude avec un niveau de détail qui n'est pas possible avec un traitement manuel. Chaque indicateur de fraude est associé à un score de risque. Si plusieurs indicateurs de fraude sont détectés, la note de risque globale augmente.

Cette technologie a fait ses preuves dans le secteur bancaire - principalement pour les ventes de cartes de crédit et de prêts hypothécaires à haut volume - et la Hannover Life Re of Australasia (HLRA) a donc voulu tester son potentiel dans le monde de l'assurance.

"Nous avons effectué des essais de validation de principe avec des demandes d'indemnisation directes d'assurance-vie", explique Amy Sworden, responsable des opérations d'indemnisation à la HLRA. "Nous avons testé des sinistres pour lesquels la fraude était connue et d'autres pour lesquels la fraude était suspectée.

"La technologie a permis de repérer tous les cas de fraude connus et d'identifier les raisons pour lesquelles les cas suspects étaient frauduleux. En outre, elle a également repéré des fraudes qui n'avaient pas été suspectées."

M. Sworden estime que les résultats sont très prometteurs pour l'assurance-vie : Les essais ont révélé qu'il était possible de réduire les pertes de sinistres lorsque la technologie avait confirmé la fraude aux sinistres d'invalidité permanente totale (IPT) et de protection des revenus (IP) ou mis en évidence une fraude probable nécessitant une enquête plus approfondie avant qu'un paiement puisse être approuvé. En outre, après avoir démontré que la technologie peut identifier la fraude au revenu, M. Sworden estime que d'autres cas d'utilisation dans le domaine de l'assurance méritent d'être étudiés.

"Outre l'analyse financière, la technologie pourrait être utilisée pour évaluer les documents médicaux. "Les rapports des médecins, les analyses de sang, les certificats de décès et d'autres documents médicaux pourraient tous bénéficier de cette analyse améliorée par l'IA, et nous prévoyons de travailler avec Fortiro pour développer ces applications.

La Hannover Re étant à la fois un assureur direct et un réassureur en Australie, elle met en œuvre la technologie dans ses propres activités. En même temps, du côté de la réassurance, elle fait passer le mot et promeut les avantages pour les transporteurs.

La collaboration stratégique entre Hannover Re et Fortiro a non seulement transformé l'évaluation des sinistres, mais elle a également été récompensée par le prestigieux prix 2023 Global Development Award décerné par Protection Review. Protection Review, une autorité de premier plan dans le secteur de l'assurance santé et protection au Royaume-Uni, reconnaît les avancées mondiales réalisées dans le domaine de l'assurance vie et santé. Cette nouvelle catégorie de prix récompense les efforts de collaboration menés par l'équipe de HLRA, en reconnaissant l'impact transformateur de la technologie Fortiro sur les stratégies de gestion des sinistres et de lutte contre la fraude.