Cómo evitar el fraude en las reclamaciones mediante la automatización y autenticación de documentos

La prevención del fraude es una batalla constante para las aseguradoras, y las reclamaciones son un objetivo privilegiado para el engaño. Además, el fraude es ahora más difícil de detectar porque el material justificativo de las reclamaciones está cada vez más en formatos digitales, que son más fáciles de manipular y falsificar. Además, la tecnología está impulsando el procesamiento directo y la automatización a nuevos niveles, lo que significa que las anomalías pueden pasarse por alto en la búsqueda de una mayor velocidad.

Naturalmente, tanto las aseguradoras como sus clientes quieren resoluciones rápidas cuando se presenta un siniestro. Sin embargo, la rapidez debe equilibrarse con una mayor seguridad, porque los defraudadores son cada vez más expertos en explotar las vulnerabilidades de la digitalización y encontrar nuevas formas de presentar reclamaciones falsas. Entonces, si la tecnología digital y la automatización de documentos son a la vez un punto fuerte y un punto débil, ¿cómo pueden las aseguradoras maximizar los beneficios de la digitalización reduciendo al mismo tiempo los riesgos?

La necesidad de combinar rapidez y seguridad fue el reto resuelto por Fortiro, una empresa de tecnología financiera que comenzó su andadura como parte de PwC Australia antes de escindirse para formar una empresa independiente con una plataforma llamada Protect. Los clientes de Fortiro son empresas de servicios financieros e incluyen grandes bancos, aseguradoras, empresas de pagos y prestamistas.

"Somos una empresa de software centrada en la verificación de documentos financieros", explica Sean Quagliani, CEO de Fortiro. "La información financiera es a menudo vulnerable al fraude, y la prueba de ingresos es un requisito importante en todos los servicios financieros, uno que puede ser falsificado para defraudar a los bancos y otros proveedores de servicios financieros."

Como añade Quagliani, la verificación de documentos financieros tiene un atractivo evidente para las aseguradoras, y los seguros de vida son un caso de uso claro, ya que los equipos de siniestros necesitan determinar la veracidad de los ingresos antes de autorizar los pagos. Las comprobaciones manuales llevan mucho tiempo y son propensas al error humano, por lo que las aseguradoras necesitan una forma mejor de identificar con rapidez y precisión las reclamaciones sospechosas, basándose en las características de la información financiera facilitada.

"Los documentos pueden evaluarse en función de una amplia gama de aspectos para determinar su autenticidad", dice Quagliani. "Por ejemplo, ¿hay fuentes extrañas y faltas de ortografía o la maquetación es inusual o está mal formateada?".

Esta "visión forense" se basa en una combinación de tecnologías capaces de escanear y analizar el contenido de los documentos. Entre ellas se encuentran la inteligencia artificial, el reconocimiento óptico de caracteres, el análisis detallado de imágenes y el procesamiento del lenguaje natural. En conjunto, cuando se aprovechan para una tarea específica (en este caso, autenticar datos financieros a través de la plataforma Fortiro Protect), estas tecnologías pueden ayudar a resolver reclamaciones con rapidez y mejorar la seguridad.

"Al detectar lo malo, la tecnología ayuda a acelerar lo bueno", afirma Quagliani. "La mayoría de la gente hace lo correcto, y en el 97% de los documentos que procesamos no hay nada sospechoso. Eso significa que la gran mayoría de lo que se tramita puede ir más rápido porque no necesita una doble comprobación ni ralentizarse desde el punto de vista de la revisión de documentos".

Quagliani explica que el software puede realizar más de 70 comprobaciones de fraude, analizando el diseño, el contenido y la construcción digital de los documentos. Mediante el uso de reglas basadas en IA, los asesores de siniestros pueden perfilar todo, desde el aspecto de un documento hasta la terminología utilizada, pasando por los metadatos y el historial digital del documento.

"Los evaluadores pueden deconstruir todos los atributos de un documento", dice Quagliani, "e identificar patrones y tendencias de fraude con un nivel de detalle que no es posible con el procesamiento manual. Cada indicador de fraude se asocia a una puntuación de riesgo. Si se detectan varios indicadores de fraude, aumenta la puntuación global del riesgo".

La tecnología está demostrando su eficacia en el sector bancario -principalmente en la venta masiva de tarjetas de crédito e hipotecas-, así que Hannover Life Re of Australasia (HLRA) quiso probar su potencial en el mundo de los seguros.

"Hicimos algunas pruebas de concepto con reclamaciones directas de seguros de vida", dice Amy Sworden, Jefa de Operaciones de Reclamaciones de HLRA. "Hicimos pruebas con siniestros en los que se conocía el fraude y en los que se sospechaba".

"La tecnología marcó todos los casos de fraude conocidos e identificó por qué los sospechosos eran fraudulentos. Además, también detectó fraudes en los que no se había sospechado".

Sworden afirma que los resultados son muy prometedores para los seguros de vida: Los ensayos revelaron la posibilidad de reducir la fuga de siniestros en los casos en que la tecnología había confirmado el fraude en las reclamaciones por incapacidad permanente total (DPT) y protección de ingresos (PI) o puesto de manifiesto un fraude probable que requería una investigación más a fondo antes de aprobar un pago. Además, Sworden afirma que, una vez demostrado que la tecnología puede detectar fraudes en los ingresos, merece la pena estudiar otros casos de uso en el sector de los seguros.

"Aparte del análisis financiero, la tecnología podría utilizarse para evaluar documentos médicos", afirma. "Los informes de los médicos, los análisis de sangre, los certificados de defunción y otros documentos médicos podrían beneficiarse de este análisis mejorado por IA, y planeamos trabajar con Fortiro para desarrollar estas aplicaciones".

Dado que Hannover Re es aseguradora directa en Australia, además de reaseguradora, está implantando la tecnología en su propio negocio. Al mismo tiempo, en el ámbito del reaseguro, está corriendo la voz y promoviendo las ventajas para los transportistas.

La colaboración estratégica entre Hannover Re y Fortiro no sólo ha transformado la evaluación de siniestros, sino que también ha merecido el prestigioso Premio al Desarrollo Global 2023 de Protection Review. Protection Review, una autoridad líder en el sector de los seguros de salud y protección del Reino Unido, reconoce los avances globales realizados en los seguros de vida y salud. Esta nueva categoría de premios celebra los esfuerzos de colaboración impulsados por el equipo de HLRA, reconociendo el impacto transformador de la tecnología de Fortiro en las estrategias de siniestros y la mitigación del fraude.